Каталог статей

Главная » Статьи » научные публикации

---

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОФИЛИЧЕСКИХ АРТРОПАТИЙ M.С.А.Садков, Т.П.Перевозщикова, С.А.Ситников Кировский НИИ гематологии и переливания крови Региональный центр по лечению больных гемофилией Физиотерапевтические методы лечения гемофилических артропатий являются дополнительным средством комплексной терапии серьезных артро-миологических осложнений гемофилии. Однако следует учитывать, что основным методом лечения геморрагий, вне зависимости от их локализаций, является заместительная терапия специфическими концентратами факторов свертывания (VIIIK, IXK, криопреципитат и др.). Восстановление функциональной полноценности сустава - важнейшая мера профилактики инвалидизирующего поражения суставов при гемофилии. Резорбция излившейся в сустав крови значительно ускоряется при использовании физиотерапевтических методов. При многократных кровоизлияниях в суставы у больных гемофилией развиваются хронические процессы, сопровождающиеся изменением синовиальной оболочки, связочного аппарата, а при особенно тяжелых формах деструктивными процессами хрящевой и костной ткани. В этих случаях у большинства больных развиваются контрактуры миогенного, артрогенного или смешанного типа. Как правило, при контрактурах коленных суставов тугоподвижность возникает в результате изменений сухожильного, мышечного аппарата, внутрисуставных сращений, спаек, которые при хронических артритических процессах возникают вследствие воспалительной реакции со стороны синовиальной оболочки. Образованию внутрисуставного спаечного процесса способствует не только наличие в полости сустава крови, но также и длительная иммобилизация, которая сама по себе приводит к значительной тугоподвижности. Присоединение деформирующего остеоартроза, указывающего на тяжесть и глубину суставного процесса, в еще большей степени затрудняет ортопедическое лечение, поскольку сопровождается грубой деформацией костей, составляющих сустав. Эпифизарные участки костей становятся порозными, ячеистыми, хрупкими. Нарушение функции суставов обусловливает атрофию мышц, слабость связочного аппарата, что в еще большей степени способствует дальнейшей деформации, нарушению физиологической оси конечности. Подвывихи костей голени, особенно у детей, страдающих гемофилией, являются у части больных следствием несвоевременного устранения сгибательных контрактур. Восстановление функциональной оси конечности при начальных формах поражения суставов является основной задачей, позволяющей предупредить последующие тяжелые инвалидизирующие суставные осложнения гемофилии. Само по себе движение в суставе создает предпосылки для улучшения трофики тканей, особенно синовиальной оболочки, снижает вероятность вторичного изменения, связанного с рецидивом кровоизлияний, обеспечивает нормальное функционирование гемосиновиального барьера. При поступлении больных с острыми гемартрозами основное внимание следует уделять снятию болевого синдрома, для чего необходимо проведение мероприятий, направленных на обеспечение надежного гемостаза и иммобилизации пораженного сустава. С целью гемостаза рекомендуется, начиная с момента поступления больного в клинику, ввести один из гемостатических препаратов общего действия - криопреципитат или концентрат свертывающего фактора. Доза гемостатических препаратов должна быть разделена на 3 -4 приема и введена внутривенно через каждые 6 -8 часов в течение суток. Только в этом случае обеспечивается надежный гемостаз. Иммобилизация конечности обязательна, так как она создает надлежащий покой и предупреждает рецидивы кровоизлияний. Для иммобилизации успешно используются лонгетные повязки, а также лонгеты из поливика - термолабильного пластика, который имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с гипсовыми повязками. Применение электрофореза Сочетание общей гемостатической терапии и иммобилизация конечности позволяет в сроки 3 -5 дней полностью снять болевой синдром. В период восстановления функциональной способности суставов, а именно с 6 -7 дня, целесообразно включение электрофореза с одним из препаратов гиалуронидазного действия. Эти препараты (лидаза, ронидаза) расщепляют гиалуроновую кислоту, которая входит в состав межклеточного цементирующего вещества, что повышает проницаемость синовиального барьера и способствует резорбции как коллоидных субстанций, так и клеточных элементов. Препараты гиалуронидазного действия обеспечивают ферментативное повышение проницаемости синовиальной оболочки, улучшают трофику тканей и создают благоприятные условия для проведения редрессаций. Методика проведения электрофореза при этих поражениях суставов принципиально не отличается от подобной при острых гемартрозах. Однако необходимо отметить, что при остеоартрозах целесообразно активные электроды при каждой процедуре размещать как на боковой (медиальной, латеральной), так и на передней поверхности сустава. Активным электродом при использовании раствора лидазы является анод. Это позволяет более энергично воздействовать на ткани пораженного сустава. Продолжительность одной процедуры электрофореза не превышает 20 минут, а сила тока 3 мА. Количество сеансов при остеоартрозах необходимо увеличить до 15. У части больных, наряду с деформацией суставов и тугоподвижностью, отмечается болевой синдром. Боль, как правило, усиливается ночью, нарушает сон. В таких случаях препараты гиалуронидазного действия следует чередовать с раствором новокаина. Обычно один день проводится электрофорез с лидазой, а следующий - с 1 - 2 % раствором новокаина. Такое чередование позволяет снять болевой синдром через 5 -6 сеансов. После проведения курса электрофореза и соответствующей общей гемостатической профилактической подготовки больных производится устранение сгибательных контрактур одним из методов, который наиболее приемлем у конкретного больного. Через 2 - 3 дня после редрессации и устранения контрактуры, в период восстановления движений в суставе, также необходимо проведение электрофореза, который позволяет значительно быстрее добиться подвижности в суставе. Количество процедур в восстановительном периоде несколько меньше, чем в подготовительном. В среднем требуется 10 сеансов электрофореза. Иногда при лечении гемартрозов, также как и остеоартрозов, у больных наблюдаются повторные кровоизлияния, не связанные с проведением электрофореза. В таких случаях процедуру следует временно отменить и проводить общую гемостатическую терапию до прекращения кровотечения. Через 3 - 4 дня с момента ликвидации рецидива кровоизлияния медикаментозный электрофорез можно вновь включать в комплексную терапию. Лекарственный электрофорез является эффективным средством лечения суставных осложнений гемофилии, но применять его надо при соответствующих показаниях и только в условиях стационара, обеспечить тщательный контроль над состоянием больного и динамикой изменений опорно-двигательного аппарата. При проведении электрофореза можно использовать любой из аппаратов отечественного производства, которые обеспечивают постоянный электрический ток низкого напряжения за счет выпрямления переменного тока с фильтрами для сглаживания пульсаций. Каждый из аппаратов имеет на выходе регулировочный потенциометр и миллиамперметр. Металлические электроды, применяемые для медикаментозного электрофореза, должны быть с закругленными краями, без неровностей и заусениц. Гидрофильные прокладки (площадь не менее 100 см2), используемые при лекарственном электрофорезе, должны иметь специальную метку, означающую, что они предназначены только для одного препарата (например, для лидазы). Препарат лидаза, предназначенный для применения электрофорезом, разводится дистиллированной водой (5 мл на 64 МЕ), полученным раствором смачивается прокладка и помещается на положительный электрод (анод). Содержимое одного стандартного флакона лидазы (64 МЕ) используется для проведения одной процедуры. Продолжительность процедуры может варьировать от 10 до 20 минут, в среднем она составляет 16 минут. Сила тока при проведении лекарственного электрофореза в пределах 2,9 - 3, 5 мА, в среднем 3,2 мА. Достаточно рациональным и эффективным является сочетание медикаментозного электрофореза с массажем пораженной конечности. При этом рекомендуется проводить электрофорез через день, чередуя его с массажем. Чередование обеих физиотерапевтических процедур позволяет значительно быстрее восстановить функцию суставов при острых гемартрозах Противопоказанием для проведения медикаментозного электрофореза у больных гемофилией являются любые продолжающиеся кровотечения или кровоизлияния, обусловленные травмами, хирургическими вмешательствами или возникшие спонтанно. Противопоказано проведение данного вида физиотерапии при наличии у больных в области суставов гнойно-некротических процессов, фурункулов, гнойничков, абсцессов, раздражения кожи. Наличие у больных, особенно детей, инфекционных заболеваний является также противопоказанием к проведению электрофореза. К противопоказаниям следует отнести индивидуальную непереносимость лекарственного препарата. Острые заболевания почек, печени, также относится к противопоказаниям для включения медикаментозного электрофореза в комплексную терапию суставных осложнений гемофилии. Применение синусоидальных модулированных токов Синусоидальные модулированные токи (СМТ), представляющие собой амплитудные пульсации низкой частоты (от 10 до 150 Гц) среднечастотных токов (2000-5000 Гц). Средние частоты обеспечивают хорошее прохождение тока через кожные покровы, не вызывая их раздражения и неприятных ощущений под электродами, а амплитудные пульсации низкой частоты оказывают возбуждающее действие на нервно-мышечные структуры, активизируют кровообращение и обменные процессы не только в поверхностных, но и в глубоко расположенных тканях, оказывают болеутоляющее действие. Анальгезирующее действие токов при различных травматических повреждениях тканей и опорно-двигательного аппарата связано с уменьшением отечности и застойных явлений в очаге поражения. Улучшение регионарного кровообращения, ритмичное сокращение мышц и повышение обменных процессов в тканях, способствует рассасывающему действию и лежит в основе выраженного противовоспалительного действия СМТ. СМТ терапия назначается при хроническом течении заболевания с болевым синдромом, контрактурами суставов, выраженной мышечной гипотрофией. СМТ применяются для лекарственного электрофореза. Здесь имеет большое значение однонаправленность влияния токов и лекарства, потенцирование обезболивающего и сосудорасширяющего эффекта. Подготовку больного к процедуре осуществляют так же, как при гальванизации. Расположение электродов может быть поперечным, продольным или поперечно-диагональным. Часто воздействие осуществляют на болевые точки. При острых патологических процессах, сопровождающихся болевым синдромом, используется ток щадящего действия (III род работы) в течение 3 - 5 минут, который дополняется последующим назначением IV рода работы, также продолжительностью 3 - 5 минут. Частота модуляции при этом должна быть значительной (более 60 Гц), а глубина ее - небольшой (до 50 %). В последующем глубину модуляции можно увеличивать до 100 %. Следует придерживаться правила: чем острее боль, тем больше должна быть частота модуляции. При нерезких болях частота модуляции может быть уменьшена до 30 -60 Гц. При хронических заболеваниях с наличием трофических расстройств, вялостью и дряблостью мышц, при слабовыраженном болевом синдроме применяются II и IV роды работ по 3 - 5 минут каждый, при частоте модуляций 30 - 60 Гц и глубине ее до 75 % и 100 %. Дозировка процедуры осуществляется по силе тока (в мА), которая увеличивается до появления у больного ощущения выраженной вибрации. Сила тока к концу процедуры и в конце курса лечения увеличивается. СМТ используются для электростимуляции нервов и мышц. При поражениях поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры (понижение их тонуса, наличие парезов и параличей) используется II род работы. Частота модуляции выбирается в зависимости от степени поражения: при тяжелых заболеваниях - малая частота, при легких - более значительная. Дифференцированный выбор наиболее адекватной частоты модуляции осуществляется индивидуально. Противопоказаниями для электростимуляции являются рецидивные кровотечения, острые воспалительные процессы, свежие внутрисуставные переломы, острый гемартроз. Ультразвук Ультразвуковая терапия - применение с лечебной целью механических колебаний высокой частоты (от 20 до 3000 кГц). Механические колебания таких частот вызывают в тканях сложные физико-химические процессы. В результате сменяющих друг друга, положительного и отрицательного давлений, ведущих к сжатию и растяжению тканей, происходит внутритканевое перемещение частиц, которое сопровождается трением и изменением их электрического и изоэлектрического состояния. В результате активирования биохимических процессов, в частности обмена веществ, по всей толще мягких тканей в области воздействия расширяются кровеносные сосуды, в них усиливается кровоток, возбуждаются нервные структуры, активируются репаративные процессы. При правильных дозировках ультразвук оказывает болеутоляющее, рассасывающее, спазмолитическое и выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено тепловым эффектом, а также значительным ускорением скорости крово- и лимфотока. Ультразвук оказывает выраженное влияние на систему соединительной ткани, в результате чего при хронических воспалительных процессах предотвращается образование спаек и рубцов, размягчается грубоволокнистая ткань, повышается её эластичность. Эти качества лежат в основе лечебного применения ультразвука при спаечных и рубцовых процессах, контрактурах, анкилозах. Дозируют лечебные ультразвуковые воздействия по плотности потока мощности (ППМ) в ваттах на 1 см2 (от 0,2 до 1-2 вт/см2). Ультразвук применяется в непрерывном и импульсивном режиме. Целесообразно применять малые интенсивности 0,05-0,7 вт/см2 с преобладанием импульсных воздействий и коротких экспозиций (ультразвук действует как катализатор физико-химических, энзиматических и трофических процессов, лежащих в основе активации саногенеза). Воздействие осуществляют через маслянистую либо через водную среду. Благодаря меньшей суммарной мощности ультразвука в импульсивном режиме на организм оказывается наиболее "мягкое", щадящее воздействие, с наименьшим эффектом теплообразования. Дозирование процедур осуществляется так же по времени. Продолжительность воздействия на каждое поле составляет 3-5 минут. Общая продолжительность процедуры назначается от 6 до 10-15 минут. В лечебной практике большое распространение получает фонофорез лекарственных веществ, т.е. одновременное комплексное воздействие на организм ультразвуковых колебаний и лекарственных веществ. С 3-5 дня заболевания, после острого гемартроза и на фоне введения гемостатических препаратов, целесообразен фонофорез гидрокортизона. При всех воздействиях ультразвуком следует учитывать не только форму, фазу, характер, особенности патологического процесса, своеобразие его течения, а также многообразные проявления реактивности организма, наличие или отсутствие аллергических реакций, иммунологических нарушений. Противопоказанием к ультразвуковой терапии, наряду с общими противопоказаниями к применению физических факторов, является обострение рецидивов кровоизлияния. Лазер Применение лазерного излучения в комплексной терапии гемофилических артропатий занимает особое место. Лазерное излучение может иметь различную, но только одну длину волны (монохроматичность) и характеризуется высокой упорядоченностью и направленностью колебаний. Это позволяет получить нерасходящийся пучок света. Об интенсивности лазерного излучения судят по плотности потока мощности в ваттах на см2, а с учетом времени излучения - по плотности потока энергии в джоулях на см2. В физиотерапии применяют низкоэнергетическое излучение - 1 - 6 мВт/см2. Низкоэнергетическое лазерное излучение не вызывает тепловых ощущений, а терапевтический эффект связан с активацией микроциркуляции, регуляции защитных систем, стимуляции клеточного роста, восстановительных процессов в клетках. Лечебное действие лазерного облучения проявляется противовоспалительным, противоотечным, тромболитическим, биостимулирующим, обезболивающим, регенеративным иммунокорригирующим эффектами. Выявленная направленность изменений в системе гемокоагуляции носит благоприятный характер для больных гемофилией: с одной стороны, увеличение гемостатического потенциала крови, а с другой стороны - местная активация фибринолиза, что способствует лучшему рассасыванию гематом. При лазеротерапии отмечено быстрое прекращение болевого синдрома, при гематомах практически сразу, при гемартрозах после 1 - 2 сеансов. После 2 - 3 сеансов - объем движений в суставе увеличивается на 25 - 30 %, размеры окружности возвращаются к исходным, функциональная активность суставов существенно улучшается. При большой длительности заболевания, а также при наличии сопутствующей патологии процесс лечения протекает медленно с периодическими обострениями, поэтому курсы лазеротерапии необходимо проводить регулярно, как правило весной и осенью. Применение ультравысокочастотных токов при гемофилических артропатиях К ультравысокочастотным токам (УВЧ) относятся электротоки, имеющие частоту колебаний в пределах от 30 до 300 мгц. Для медицинской аппаратуры длина волны составляет 7,7 мгц. К таким медицинским аппаратам для проведения УВЧ-терапии относится, в частности, УВЧ-66 и ряд других. Электрическое поле УВЧ обладает большой проникающей способностью и вызывает в тканях эндогенное тепло, которое и является основным фактором лечения. В зависимости от интенсивности тепловых ощущений токи УВЧ подразделяют на термические (ощущение выраженного теплового эффекта), слаботермические (слабое ощущение тепла) и атермические (отсутствие ощущения тепла). Токи УВЧ показаны у больных с гемофилическими артропатиями в ближайшие периоды от момента кровоизлияния (2-5 сутки) и в течение последующих дней при наличии отечности тканей в области суставов. Электрическое поле УВЧ способствует усилению крово- и лимфообращения, повышает проницаемость сосудов, что способствует уменьшению отечности тканей, повышает обмен веществ в организме. Отмечается, кроме того, болеутоляющий эффект. Поэтому применение безтепловых и слабо тепловых токов УВЧ в комплексной терапии острых гемартрозов позволяет значительно быстрее ликвидировать гемартроз и восстановить подвижность сустава. Мощность электрического поля УВЧ при использовании у детей обычно не превышает 15 - 40 вт, а продолжительность процедуры -от 5 до 15 минут. Электроды при УВЧ - терапии должны быть диаметром не более 8 см и располагаться с боковых поверхностей суставов на расстоянии от кожных покровов 1,5 - 2 см. Следует отметить, что наличие гипсовой иммобилизирующей повязки (только сухой) не является противопоказанием для применения токов УВЧ. Чаще всего токи УВЧ целесообразно применять в течение 3-5 дней, а затем приступить к медикаментозному электрофорезу. В тех случаях, когда имеются противопоказания для проведения электрофореза, необходимо провести курс УВЧ-терапии. Общее количество сеансов не менее 10. При применении УВЧ в период восстановления активно-пассивных движений в суставе, данную терапию можно сочетать с массажем, чередуя их через день. В этих случаях количество процедур УВЧ увеличивается до 15. Противопоказанием для проведения УВЧ-терапии является обострение-рецидив кровоизлияния. Других противопоказаний для применения УВЧ нет. Применение массажа при гемофилических артропатиях Массаж, относящийся к механическим воздействиям на ткани организма, играет важную роль в лечении гемофилических артропатий, особенно в восстановительном периоде. Раздражение кожных и мышечных рецепторов рефлекторно вызывает различные реакции со стороны нервной системы, кровообращения и лимфотока. Правильно и направленно проведенный массаж вызывает не только местные изменения, но и влияет на общее состояние организма, усиливает тормозные процессы в головном мозге. Следует учитывать, что не все виды массажа приемлемы у больных гемофилией, особенно у детей. Как известно, существует множество приемов массажа, но основными из них является поглаживание, растирание, разминание, поколачивание и вибрация. Существуют и другие виды массажа, но все они являются или комбинацией перечисленных, или имеют узкую специализацию и поэтому применяются в сочетании с приборами и различными устройствами (массажные щетки, вибраторы, массажеры и т.д.). При гемофилических артропатиях у детей (как и при других локализациях кровоизлияния - внутримышечные, межмышечные) массаж проводится только подготовленными и имеющими опыт работы с детьми массажистами. Из указанных выше приемов массажа у детей наиболее приемлемы только три - поглаживание, растирание и разминание. Два остальных приема - поколачивание и вибрация - противопоказаны из-за опасности подкожных и внутримышечных кровоизлияний. Большое внимание при проведении массажа должно быть уделено подготовке к процедуре. Руки должны быть не только чисто вымыты, но и обезжирены смесью эфира и этилового спирта (1:1). Массируемые участки кожи должны быть сухими, так же как и руки массажиста. Положение массажиста около больного зависит от стороны пораженного сустава (при правосторонних гемартрозах и остеоартрозах - справа, при левосторонних - слева). При массаже верхних конечностей (плечевой, локтевой, лучезапястный суставы) больного необходимо усадить, а при проведении процедуры на нижних конечностях - уложить. Желательно, чтобы массируемые участки тела были фиксированы в среднефизиологическом положении - сгибание в локтевом суставе до угла 110°, в коленном в 145 - 150°. При невозможности фиксации конечности в указанных положениях из-за тугоподвижности или возникновения болей, массаж можно проводить в том положении, в котором больной удерживает конечность. Общим правилом при проведении массажа является время проведения процедуры - не позднее, чем за два часа до приема пищи и не ранее 2 часов после еды. Продолжительность одной процедуры массажа не должна превышать20 минут (15 минут для верхних и 20 - для нижних конечностей). Проведение массажа двух конечностей в один день нецелесообразно. Техника массажа Одним из основных приемов массажа является поглаживание, Оно бывает простым и обхватывающим. Простое поглаживание проводится кончиками пальцев ладонной стороны кистей, обеими кистями сверху вниз от вышележащих участков к тканям сустава, а затем к нижележащим участкам конечности. Простое поглаживание может осуществляться и ладонями или сочетанием пальцевого и ладонного массажа. Охватывающее поглаживание у больных гемофилией необходимо проводить не двумя пальцами обеих кистей, а всей поверхностью обеих рук. Поглаживание, как простое, так и охватывающее, проводимое в течение 3 - 5 минут, необходимо заканчивать поглаживанием с давлением, но только давлением всей поверхностью ладоней, не допуская грубого смещения мягких тканей. Гребешковый массаж на участках тела с плотными фасциями (передняя поверхность бедра, голень) у больных гемофилией противопоказан. Вслед за поглаживанием приступают к следующему виду массажа - растиранию. Растирание лучше проводить большими пальцами кистей обеих рук. Движение пальцев в противоположных направлениях необходимо сочетать с движениями в одном направлении. При проведении растирания в области коленного сустава большие пальцы располагаются по обе стороны от надколенника и движениями вдоль надколенника вверх и вниз достигается наибольший эффект от этого приема массажа. Массирование растиранием в области суставной щели необходимо проводить очень осторожно и бережно, так как именно здесь наиболее часто по линии суставной щели встречаются болевые участки. Массаж в области проекций суставных заворотов (сумок) коленных суставов также должен проводиться в щадящем режиме. Общая продолжительность растирания составляет 5 - 7 минут. В тех случаях, когда от момента первичного или рецидивного кровоизлияния в сустав прошло не более 5 - 7 дней, массаж ограничивается только растиранием и последующим поглаживанием, которым заканчивают массаж. В тех случаях, когда с момента кровоизлияния прошло более 5 - 7 дней, после массажа растиранием приступают к разминанию. Этот вид массажа можно проводить только в тех случаях, когда у больного нет подкожных, внутри- и межмышечных гематом. В отличие от первых двух приемов массажа, при разминании рука массажиста, прижимаясь ладонной поверхностью к коже пациента, сдвигает не только поверхностные, но и глубоколежащие участки мягких тканей. Мышцы на всем протяжении разминаются руками таким образом, чтобы большие пальцы кистей располагались на одной стороне мышечного массива, а остальные - на другой. Поперечное разминание проводить не следует. Продолжительность разминания от 5 до 7 минут. Как и всякий прием массажа, разминание обязательно заканчивается поглаживанием. Общее количество сеансов (не менее 10) зависит от индивидуальных особенностей каждого больного, быстроты и продолжительности резорбции крови из сустава, реакции тканей на проводимую процедуру. Вне периода суставных обострений заболевания массаж, в отличие от других видов физиотерапии может осуществляться и в амбулаторных условиях. Некоторые родители успешно, после определенного обучения, проводят массаж детям в домашних условиях, что в значительной степени способствует укреплению мышечного и связочного аппарата конечностей и позволяет более активно восстанавливать и предупреждать функциональные нарушения в суставах. Абсолютным противопоказанием для проведения массажа является острый период заболевания (гемартрозы, кровотечения любой локализации) Таким образом, использование определенных методов физиотерапии в комплексном лечении гемофилических артропатий может быть рекомендован для использования практически в каждом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем физиокабинет и подготовленных специалистов. Умелое использование физиопроцедур - залог успешного восстановления функции суставов и предупреждения инвалидизирующих осложнений.

1 2 3 4 5 Категория: научные публикации | Добавил: tigras (06.12.2007)

Просмотров: 6416 | Рейтинг: 2.0/1

Всего комментариев: 0

Зарег. на сайте
Всего: 24553
Новых за месяц: 0
Новых за неделю: 0
Новых вчера: 0
Новых сегодня: 0
Из них
Администраторов: 2
Модераторов: 0
Проверенных: 0
Обычных юзеров: 24551
Из них
Парней: 24493
Девушек: 60