Определение долгосрочного риска заражения ВИЧ при переливании криопреципитата - научные публикации - Каталог статей - Гемофилия в Молдове
Пятница, 02.12.2016, 20:03
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Гемофилия в Молдове

Каталог статей

Главная » Статьи » научные публикации

Определение долгосрочного риска заражения ВИЧ при переливании криопреципитата
Определение долгосрочного риска заражения ВИЧ при переливании криопреципитата

Б. Эватт; Г. Остин и Г. Леон, А.Руис-Саэс, Н. Де Бош.
Центр контроля и предотвращения заболеваний, Атланта, США;
Школа общественного здоровья, Университет Эмори, Атланта, США;
и Городской банк крови, Национальный центр гемофилии, Каракас, Венесуэла.

Лечение гемофилии. Серия монографий. №20. Всемирная федерация гемофилии 1999
Сокращенный вариант статьи тех же авторов: "Терапия при гемофилии: оценка совокупного риска заражения ВИЧ при переливании криопреципитата".
Статистические данные и математические формулы, использованные в статье, подробно представлены в оригинале

Автореферат

Большинство людей, страдающих гемофилией, проживают в странах с ограниченным доступом к необходимым медикаментам и финансовым ресурсам. В этом случае получение вирусобезопасных препаратов крови связано с определенными трудностями. При лечении многих больных используется криопреципитат, приготовленный из крови местных доноров. Использование криопреципитата основано на уверенности, что банки крови предлагают достаточно безопасные препараты, используя в своей работе современные методы тестирования, поэтому инфицирование ВИЧ и другими передаваемыми с кровью вирусами случается редко. Однако вероятность передачи с кровью какой-либо инфекции увеличивается с каждым переливанием, и пациенты, больные гемофилией, проходящие курс лечения с использованием криопреципитата или свежезамороженной плазмы в течение всей своей жизни, подвергаются риску заражения при переливании крови одного из сотен или тысяч доноров. Риск того, что ВИЧ-инфицированный донор сдаст кровь в так называемый "период иммунологического окна" напрямую связан с числом случаев ВИЧ в стране, где происходит кроводача. Чтобы представить важность проблемы степени риска, нами была разработана модель для оценки вероятности того, что больной гемофилией получит криопреципитат, зараженный ВИЧ. При этом были учтены данные по числу ВИЧ инфицированных доноров, а также продолжительность использования препаратов крови. Мы применили эту модель к данным стран с разной частотой заболевания ВИЧ: Венесуэлы и США. Нами было обнаружено, что пациенты, получающие ежемесячную инфузию криопреципитата, приготовленного из плазмы 15 доноров, в течение 60 лет, подвергаются значительному риску быть инфицированным ВИЧ. В США риск составляет 2%, в Венесуэле - 40%. Имея в виду подобную степень риска, медики должны, тщательно взвешивая все "за" и "против", в каждом отдельном случае оценивать необходимость использования криопреципитата и применять его лишь в ситуациях крайней необходимости, либо при отсутствии препаратов, подвергшихся инактивационной обработке, то есть в случаях, когда невмешательство может привести к смерти или увечью.

Введение

Люди с тяжелой формой гемофилии страдают от частых кровотечений (в среднем ежемесячных), при этом им необходимы регулярные переливания недостающего фактора свертываемости. В развитых странах такие концентраты либо производятся из человеческой плазмы, вирусы в которой инактивированы, либо создаются путем генной инженерии с использованием рекомбинантной ДНК технологии. Однако для 80% людей, страдающих гемофилией и проживающих в развивающихся странах, эти безопасные препараты часто недоступны. В развивающихся странах, где недостаток финансирования сочетается с длинным перечнем задач, для которых необходимы материальные средства, больные гемофилией часто проходят лечение с использованием криопреципитата, приготовленного из крови местных доноров (1). Во многих странах предпочитается использование криопреципитата, а не более дорогих концентратов или рекомбинантных факторов, что объясняется уверенностью в современной технологии приготовления криопреципитата, позволяющей банкам крови предоставлять достаточно безопасные препараты. Это убеждение основано на результатах наблюдений о том, что передача ВИЧ при переливаниях в США случается крайне редко, приблизительно раз на 350 000 - 500 000 случаев (2).
Однако перед тем как сделать выводы относительно безопасности криопреципитата в течение всего жизненного периода, необходимо рассмотреть некоторые вопросы. Во-первых, риск заражения переносимой с кровью инфекцией увеличивается с каждым переливанием и накапливается в течение всей жизни, так как больным гемофилией переливают криопреципитат или свежезамороженную плазму, полученную от сотен и тысяч доноров. Во-вторых, частота (число новых случаев заражения за единицу времени среди представителей данной популяции) передачи таких инфекций, как ВИЧ значительно варьируется в зависимости от страны. Этот показатель прямо связан с риском того, что носитель вируса сдаст кровь в период "иммунологического окна", когда заражение уже произошло, однако до появления антител, определяемых с помощью тестов. В-третьих, под вопросом находится достаточность и тщательность скрининг тестов крови в разных странах, а также качество проводимых лабораторных исследований в целом. Все эти факторы в значительной мере определяют риск инфицирования пациента, получающего препараты крови при переливаниях. Так как *в течение всего жизненного периода людям, больным гемофилией, проводится значительное число переливаний, они подвергаются значительному риску заражения, даже при использовании лучших технологий безопасной крови. Ниже мы попытаемся оценить вероятность того, что больной гемофилией получит контаминированный ВИЧ криопреципитат. При этом были учтены данные по числу доноров, инфицированных ВИЧ, а также продолжительность использования препаратов крови. Мы применим этот метод к изучению ситуации в Венесуэле, где число случаев ВИЧ очень велико, и в США, где случаев меньше, а затем сравним результаты. Общее число случаев заболевания на единицу населения в данный период времени мы называем распространенностью.

Метод
Разработка модели
А) Риск сдачи крови ВИЧ-инфицированным донором в США.
Была оценена возможность того, что кровь ВИЧ-инфицированного донора поступит в банк крови Американского Красного Креста (АКК). (2) Такая возможность зависит от многих факторов, в том числе от соотношения числа кроводач от первичных и повторных доноров за определенный период. Число ВИЧ-инфицированных среди первичных и повторных доноров в АКК указано в таблице 1.
Таблица 1 Число и распространенность* ВИЧ-инфицированных добровольцев среди первичных и повторных доноров АКК
Повторные Первичные Итого
Число ВИЧ-инфицированных 142 349 491
Число доноров 7 148 580 1 898 739 9 047 319
Распространенность ВИЧ 2,0X0,00001 18,4X0.000001 5,43X0,000001
*Распространенность = общее число случаев заболевания в определенный период времени у данной популяции
В США около 80% кроводач поступает от повторных доноров. Остальные приходятся на счет первичных доноров. Как показано в таблице 1, число случаев ВИЧ почти в 9 раз выше среди первичных доноров, чем среди повторных. Возможно, разница определяется тем фактом, что повторные доноры принадлежат к группе меньшего риска, и что ВИЧ-инфицированным запрещают сдавать кровь вновь. Хотя распространенность ВИЧ среди доноров является крайне важным фактором риска, зараженную кровь всегда можно уничтожить. Гораздо более серьезную проблему представляет кровь, сдаваемая донорами, инфицированными ВИЧ, организм которых еще не вырабатывает антител, определение которых возможно с помощью тестов. Этот вид риска напрямую связан с частотой заражения ВИЧ. Используя данные о повторных донорах (чьи последние кроводачи были ВИЧ-отрицательны), Лакритц с коллегами оценили частоту инфицирования ВИЧ среди повторных доноров за один год и цифра составила 2,6 на 100 000 доноров (2). Частота заражения ВИЧ среди первичных доноров не может быть оценена напрямую, так как нет никакой информации о наличии антител в предыдущих кроводачах. Несмотря на это, разные специалисты оценивают распространенность среди них ВИЧ-инфекции как в 1,8 - 3 раза большую, чем у повторных. Это значит, что число новых случаев заражения ВИЧ за год в среде первичных доноров составляет 6.5 чел на 100 000 доноров. Объединение двух этих показателей позволяет нам оценить частоту заражений в среде доноров АКК как 3.1 случая на 100 000 доноров в год. Среди этих случаев наиболее серьезный риск в банке крови представляют кроводачи, в которых антитела к ВИЧ не могут быть определены. Инфицирование этих доноров не будет выявлено, так как современные тесты могут установить наличие ВИЧ только по синтезируемым антителам. Специалисты считают, что период
"иммунологического окна", когда антитела не могут быть обнаружены, составляет 25 дней (2,5). Если принимать во внимание и этот факт, то примерно 2 кроводачи из миллиона будут содержать невыявленный ВИЧ и также войдут в банк крови АКК.
Зараженная кровь может попасть в банк и в связи с лабораторными ошибками (6,7.8). Лакритц с коллегами определяют, что 0,5% кроводач от ВИЧ-инфицированных доноров, состояние которых определимо, могут по ошибке попасть в банк крови (2). Однако, те же авторы считают, что от 15 до 42 % этих кроводач уничтожается по другим причинам, например, из-за выявления заражения донора гепатитом. Если принимать во внимание всю эту информацию, мы приходим к выводу, что одна из 450 300 до 659 900 кроводач, будет содержать зараженную ВИЧ кровь и будет включена в банк крови АКК. Эта цифра составляет примерно 2 случая на миллион кроводач, что согласуется с нашими первыми оценками.

Б) Оценка риска сдачи крови ВИЧ-инфицированным донором в Венесуэле.
С 1988 по 1997 гг. в Муниципальный банк крови Каракаса поступило 269 509 единиц плазмы. Результаты исследований крови на ВИЧ, выполненные в этот период, были проанализированы для определения числа ВИЧ-инфицированных доноров. Технология скрининга в течение этого периода менялась по мере введения современных тестов. Исследование проводилось с помощью ИФА с подтверждением результатов в иммунном блоттинге. Было зафиксировано небольшое увеличение числа ВИЧ-положительных доноров с 0.05% в 1986 г. до 0.31% в 1992. За последний период 1995 - 1997 гг. распространенность ВИЧ среди венесуэльских доноров составила 0.23 - 0.24% (в расчетах был использован нижний показатель - 0,23%)
Так как почти все кроводачи в Венесуэле первичны, оценить частоту ВИЧ, основываясь на сведениях, получаемых из банков крови, невозможно. Для данного исследования мы полагаем, что отношение частоты заражения в Венесуэле и Соединенных Штатах равно соотношению распространенности 'ВИЧ в этих двух странах. Среди первичных доноров соотношение распространенности Венесуэла/США составляет 12,5. Таким образом, число новых случаев ВИЧ в Венесуэле может быть определено как 12,5 X 6,5 = 81 случай на 100 000 доноров. Принимая во внимание другие факторы, например, период "иммунологического окна", лабораторные ошибки и вероятность инфицирования крови другими вирусами, мы обнаружим, что 1 кроводача из 17 500 до 25 700, содержащая ВИЧ, попадет в банк крови. Вероятность такой ситуации в среднем составляет 1/21 200.

В) Изучение риска попадания ВИЧ-контаминированной крови в общий банк Венесуэлы
Муниципальный банк крови Венесуэлы сертифицирован Американской ассоциацией банков крови, и использует в своей работе современные методы скрининга крови, идентичные применяемым в США. Около 70% из 269 509 единиц плазмы, полученной в период с 1988 до 1997 гг., были использованы для изготовления криопреципитата и свежезамороженной плазмы для пациентов, страдающих гемофилией.
Пациенты, получающие плазму или криопреципитат из этого банка, проходят проверки только в том случае, если у них наблюдаются симптомы ВИЧ. 13 случаев сероконверсии (изменение показателей ВИЧ-теста с негативных на позитивные) было зафиксировано среди больных гемофилией, получавших криопреципитат или плазму в течение данного периода. Все они были отнесены на счет зараженных препаратов крови. Таким образом, общий показатель сероконверсии на единицу собранной плазмы составляет 1 на 20 700. Эта цифра согласуется с нашей оценкой, что одна кроводача из 17 500 до 25 700, входящих в банк крови Венесуэлы, может быть контаминирована. Однако, эта цифра приблизительна по причине незавершенности исследований, касающихся состояния реципиентов плазмы с другими заболеваниями (а не гемофилией).

Результаты
Изложенная выше информация используется при оценке возможности того, что житель Венесуэлы, больной гемофилией, будет инфицирован ВИЧ. Мы предположили, что в среднем венесуэльцу, больному гемофилией, делается 12 переливаний криопреципитата в год. За 10 лет лечения ему будет введено 120 доз фактора, полученных из крови около 1800 доноров. Используя стандартные статистические методы, мы можем оценить вероятность инфицирования пациента, больного гемофилией и прошедшего 10-летний курс лечения как 0,08.

Таблица 2
Риск (в процентах) заражения ВИЧ пациента в Венесуэле и США.
Учитывается продолжительность лечения и риск попадания
контаминированной крови в банк крови (Риск ПКК)
Продолжительность лечения (годы) Венесуэла США
Уровень риска ПКК Низкий
(1/25 700) Средний
(1/21 200) Высокий
(1/17 500) Средний (1/545 100)
5 3,4 4,2 5,0 0,16
10 6,8 8,1 9,8 0,33
15 10,0 12,0 14,3 0,49
20 13,1 15,6 18,6 0,66
30 19,0 22,5 26,6 0,99
40 24,4 28,8 33,7 1,3
50 29,5 34,6 40,2 1,6
60 34,3 39,9 46,0 2,0
В Таблице 2 показан риск, которому подвергается больной гемофилией в Венесуэле, регулярно получающий переливания криопреципитата, которым сопутствуют все вышеперечисленные риски. Как уже было замечено, в США используются очищенные концентраты и рекомбинантные факторы. Однако, для сравнения, мы применили те же расчеты к ситуации с больными гемофилией в США, предположив, что их лечение проводилось с применением криопреципитата, изготовленного Американским Красным Крестом с использованием тех же технологий, что и в Венесуэле.
Мы обнаружили, что, проходящий лечение в течение всего жизненного периода (60 лет) венесуэлец, ежемесячно получающий криопреципитат, приготовленный из крови 15 доноров, имеет 40% риск заражения ВИЧ.

Выводы

Риск заражения ВИЧ через зараженную кровь в разных странах
варьируется. Риск зависит от нескольких факторов, а именно:
1. Частоты ВИЧ среди доноров, включая уровень заражения и другими инфекциями, например, гепатитом В и ВИЧ, что непосредственно влияет на возможность сбора и использования ВИЧ-инфицированных препаратов крови.
2. Сроки проводимых скрининг тестов на ВИЧ, что непосредственно связано с продолжительностью периода "иммунологического окна" (оцениваемого в настоящее время минимум в 25 дней)
3. Качество работы лаборатории в целом (лабораторные ошибки часто являются причиной использования зараженной крови)
4. Число и тщательность других скрининг тестов, благодаря которым определяется зараженная кровь
5. Учет общего числа переливаний в течение всего жизненного периода пациента.
Согласно нашей модели риска мы делаем вывод, что дальнейшее использование криопреципитата для лечения людей, больных гемофилией в Венесуэле, приведет к увеличению степени риска заражения ВИЧ. Прогнозируемая степень риска подтверждается тем фактом, что передача ВИЧ при переливаниях не редкость в этой стране, несмотря на высокое качество контроля. Особенно серьезная ситуация может сложиться в развивающихся странах, где недостаток всех видов ресурсов может помешать использованию современных скрининг тестов и поддержанию высокого качества контроля в лабораториях. В Венесуэле частота заболевания ВИЧ в 12 раз превышает тот же показатель в США. Это приводит к повышению риска в течение всего жизненного периода с 2% в США до 40% в Венесуэле. Если предположения, использованные в данной модели достаточно вески, то она поможет оценить вероятность использования в лечении больных гемофилией крови зараженной ВИЧ. Однако мы вынуждены признать, что наши оценки характеризует достаточная неопределенность. Например, хотя мы принимаем как факт, что распространенность ВИЧ инспекции среди венесуэльских доноров в 12 раз больше, чем в США, частота заражения может не характеризоваться тем же соотношением. Мы считаем, что процессы скрининга крови на ВИЧ и другие вирусы в венесуэльских банках крови аналогичны таким же процессам в банках крови США. Однако это не значит, что контроль качества в лабораториях разных стран одинаков, и что все тесты выполняются персоналом одной и той же квалификации. Поскольку отсутствие необходимых средств является более важной проблемой для Венесуэлы, то наша модель не может учесть степень риска в определении общей опасности заражения ВИЧ-инфицированными препаратами крови.
Очевидно, что риск также зависит от числа инфузий и числа доноров. Мы приняли за условие 12 переливаний в год, причем препараты крови в каждом случае приготавливались из сырья, полученного от 15 доноров. Более частые переливания приведут к увеличению риска. С другой стороны, использование препаратов крови от меньшего количества доноров помогло бы сократить этот вид риска.
Наконец важно понимать, что наша модель определяет риск того, что больной гемофилией будет подвергнут опасности переливания ему зараженной крови, а не оценивает возможность того факта, что человек фактически будет заражен ВИЧ. Степень риска сероконверсии ВИЧ обязательно будет меньше. Модель также подразумевает, что препарат крови является зараженным если только один из пятнадцати доноров ВИЧ-инфицирован. Резонно предположить, что содержание ВИЧ в криопреципитате, приготовленном из крови 14 здоровых и 1 больного донора будет слишком мало, чтобы привести к сероконверсии у пациента. Однако на основе того факта, что 60% американцев, больных гемофилией, и получавших фактор свертываемости до выполнения соответствующих процедур по безопасности, заражены ВИЧ, наводит на мысль, что повторное использование контаминированных препаратов крови, даже с небольшим количеством вирусов, может приводить к инфицированию ВИЧ. Отсюда, описанные риски, возможно, скажутся в увеличении частоты сероконверсии, что и можно предположить, исходя из ограниченных возможностей и опыта венесуэльских реципиентов крови. Модель также демонстрирует, что даже в США, стране с крайне низким показателем распространенности ВИЧ-инфекции, лечение в течение всего жизненного периода с использованием криопреципитата приводит к достаточно серьезному уровню риска столкновения с зараженными препаратами крови (около 2%). В развитых странах Европы и Северной Америки предположение, что тщательность и чувствительность скрининг тестов донорской крови останутся неизменными в течение 60 лет просто невероятно. Банки крови уже включили тест на ВИЧ-антигены в программу скрининга донорской крови, а Красный Крест США предполагает ввести ДНК-тест в обычную программу тестов для донорской крови уже к концу 1999 года. Эти изменения, безусловно, помогут уменьшить вероятность попадания зараженной крови в банк, а, следовательно, снизить и степень риска для людей, часто использующих компоненты крови в целом. С другой стороны, вероятность быстрого скачка в области безопасности препаратов крови в развивающихся странах не так велика. Если технологии в данных странах не будут развиваться, риск далеко не единичного доступа к зараженным препаратам крови будет оставаться высоким. Решения по вопросам долгосрочного характера, как, например, поощрение добровольных кроводач с участием повторных доноров, улучшение скрининг контроля, использование современных методов хранения крови и развитие технологий инактивации вирусов в компонентах крови будут способствовать снижению степени риска. Однако любое улучшение в области системы сохранения и обработки крови может быть сведено на нет увеличением частоты случаев ВИЧ-инфицирования среди доноров. Для людей больных гемофилией, проживающих в развивающихся странах, снижение риска заражения является жизненно необходимым. Лучшим выходом из данной ситуации следует считать использование препаратов крови, в которых вирусы инактивированы.
Современные концентраты безопасны по той причине, что при их изготовлении используются самые эффективные инактивационные технологии, и предъявляются строго контролируемые требования по безопасности. Те же инактивационные технологии были безуспешно применены и в отношении криопреципитата, что связано со значительным снижением активности фактора свертываемости в данном препарате после обработки. Цена криопреципитата составляет от 0.1 до 0,2 доллара за международную единицу. Цена же подвергнутых инактивационной обработке препаратов средней чистоты (между неочищенной и чистой) определяется как 0,2 доллара за международную единицу.
Таким образом, необходимо принимать во внимание риск заражения ВИЧ, сопровождающий больного гемофилией в течение всей его жизни, при переливании криопреципитата, худшие результаты лечения при использовании именно этого препарата крови, невозможность сбора достаточного объема плазмы для приготовления необходимого его количества, а также незначительную разницу в цене между концентратами, подвергшимися инактивационной обработке и криопреципитатом. Медики должны, тщательно взвешивая все "за" и "против", в каждом отдельном случае оценивать необходимость использования криопреципитата и применять его лишь в ситуациях крайней необходимости, либо при отсутствии препаратов, подвергшихся инактивационной обработке, то есть когда невмешательство может привести к смерти или увечью. В странах, где криопреципитат является единственным доступным лекарством, основной целью должно стать значительное улучшение качества скрининг тестов донорской крови наряду с переходом к использованию препаратов, подвергнутых инактивационной обработке.





Категория: научные публикации | Добавил: tigras (06.12.2007)
Просмотров: 3089 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
RSS

...

translate

Меню

Альбомы

новое [14]
научные публикации [16]
законодательство [11]
пресса о гемофилии [26]
донорство [17]
это интересно [8]
Жизненные истории "гемов" [4]
истории реальных гемофиликов.

Форма входа

Логин:
Пароль:

Праздники

Праздники сегодня

Опрос

Оцените мой сайт

Всего ответов: 47

Поиск

Новости загрузка новостей...
Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Зарег. на сайте
Всего: 21473
Новых за месяц: 1674
Новых за неделю: 427
Новых вчера: 49
Новых сегодня: 68
Из них
Администраторов: 2
Модераторов: 0
Проверенных: 0
Обычных юзеров: 21471
Из них
Парней: 21414
Девушек: 59