Каталог статей

Главная » Статьи » научные публикации

---

Уход за венами Питер Джонс Лечение гемофилии. Серия монографий Всемирной федерации гемофилии. Декабрь 2003 №32 Введение Эта монография была написана, прежде всего, для больных гемофилией и их семей. Пройдя соответствующее обучение, сами больные или их родные и близкие наиболее успешно могут проводить переливание концентратов факторов. Это означает, что обычный ход жизни пациента не нарушается. На лечение требуется несколько минут, а промежуток между началом кровотечения и лечением сводится к минимуму. Домашнее и профилактическое лечение становятся привычным образом жизни, а поездки в клинику - редкостью. Хотя мы и мечтаем, что однажды достижения генной инженерии позволят проводить заместительную терапию перорально, ректально, путем ингаляции или подкожно, эта мечта остается всего лишь мечтой. Вены по-прежнему остаются "дорогами жизни" для больных гемофилией. Внутривенное введение концентратов факторов продолжает быть основой лечения гемофилии. Подобно любому оборудованию, часто используемому в повседневной жизни, вены нуждаются в соответствующем уходе. Функции вен Вены транспортируют кровь по направлению к сердцу. Вены имеют синеватую окраску, поскольку кровь, текущая по ним потеряла свой ярко красный артериальный цвет, доставляя кислород тканям. Эта синеватая окраска видна через кожу, потому что вены имеют тонкие стенки со слабым мышечным слоем, и некоторые из них расположены прямо под поверхностью кожи. Вены тоньше артерий, потому что они относительно пассивные сосуды. С другой стороны, артерии, осуществляя отток крови от сердца должны иметь развитую мускулатуру для поддержания тока крови и достаточного давления. Поскольку мускулатура венозных стенок мало развита, в некоторых венах имеются односторонние клапаны, предотвращающие депонирование крови, особенно в нижних конечностях. Здоровые вены эластичны и упруги. Обычно их окружает значительное свободное пространство, что позволяет частям тела двигаться и предотвращает повреждения. Когда мы стареем, ситуация меняется. Стенки сосудов становятся более рыхлыми, а подкожные кровоизлияния случаются чаще. У пожилого человека, внутривенный укол, с большей долей вероятности может привести к разрыву вены и дальнейшему кровоизлиянию, потому что ткани слишком рыхлые. Хотя пренебрежение к уходу за венами в юном возрасте у больного гемофилией не ускоряет эти естественные изменения, оно на самом деле делает жизнь более трудной, вызывая затвердение венозных стенок и тромбирование старыми сгустками. В худшем случае подобная ситуация может потребовать хирургического вмешательства - венесекции. В современных условиях, подобные процедуры редки, к ним прибегают лишь, когда жизни пациента угрожает непосредственная опасность, и нет никакой альтернативы. Внутривенный укол Два самых важных момента в обучении внутривенным уколам - частота повторения процедуры, а также терпеливость пациента и помогающих ему. С помощью практики возможно достичь совершенства во внутривенных уколах, почти совершенства, потому что каждый иногда промахивается! В рамках работы стационара внутривенный укол воспринимается персоналом как тривиальная каждодневная процедура, не представляющая никакой особой важности для больного. Для пациента с хроническим заболеванием, таким как гемофилия, это - ошибка. Сталкиваясь с перспективой повторных внутривенных уколов в течение всей своей жизни, ребенок, испытывает весь комплекс физических и душевных страданий от многократных неудачных попыток попасть в вену. В результате он едва ли будет доверять медицинским работникам и станет их добровольным партнером в заботе о собственном здоровье. В медицинском плане, неудачный опыт будет иметь глубокое отрицательное влияние на будущую уступчивость пациента. В обычном смысле, ребенок, перенесший ряд неудачных уколов по причинам, которые он не готов понять, вряд ли захочет возвратиться в больницу. Ему удобней будет утаивать факт кровоизлияния в попытке избежать лечения. Итак, каковы же правила внутривенных уколов? Они просты. Следует: стараться уменьшить страх пациента, дать ему чувство безопасности. Сделайте окружающую обстановку максимально комфортной для больного и для того, кто будет делать ему укол. Вместо того чтобы пробовать удерживать ребенка в лежачем положении позволяйте родителям держать его на руках. Больной сустав должен поддерживаться соответствующим образом. Помещение, в котором проводится процедура, должно быть хорошо освещено. Следует: выбрать место укола, при котором неудобство пациента будет минимальным. Не используйте конечность, в которую произошло кровоизлияние. Если предвидится продолжительное лечение, лучше использовать левую руку пациента-правши. Следует: искать вену, которая причинит наименьшее беспокойство и позволит закрепить иглу пластырем после укола в вену. Игла в предплечье или тыльной стороне руки должна продержаться дольше, чем в области сустава (локтя, запястья). Следует: не забывать поощрять ребенка, которому делают укол, хвалить его, говорить, что он храбрый и т. п. Не следует: спешить при проведении процедуры. Даже в критической ситуации, спокойная оценка возможностей для укола принесет успех скорее, чем слепые попытки получить доступ к скрытой вене. Не следует: пытаться совершить укол в яремную (на шее) или бедренную (в паху) вену. При гемофилии это опасно, поскольку можно спровоцировать массивное кровоизлияние. (Когда нет другого выбора, и состояние пациента критическое, эти места иногда используют, но только при самом тщательном наблюдении в последующие несколько часов). Не следует: отчаиваться, если вы по какой-либо причине не попали в вену с первого раза. Даже самые квалифицированные процедурные сестры иногда допускают промахи. Сделайте перерыв, затем пробуйте снова. Если вы не попали с третьей попытки, кто-то должен сменить вас. Не следует: забывать ослаблять жгут перед, началом введения препарата. Выбор вены Самые доступные и удобные места для уколов находятся на внутренних сгибах локтей, предплечьях, внутренних поверхностях рук и, преимущественно у младенцев, поверхности головы и ногах. Процедура наиболее болезненна при уколах в кисти и стопы, наиболее неприятны уколы в ладони. В первую очередь нужно выбирать видимые вены без признаков воспаления и подкожных кровоизлияний. Попасть в вену легче, если ограничить поперечное движение вены, например, сгибая руку в запястье при уколе в кисть. Когда вена не видна, ее зачастую можно почувствовать под кожей на предполагаемом месте, даже через защитную жировую прослойку у маленьких детей. Как правило, здоровые вены упруги и эластичны, как однажды написал Джон Ланзон, больной тяжелой формой гемофилии, "они немного похожи на мягкие спагетти". Не существует причин для отказа от многократного использования одной и той же вены. На самом деле, это - обычная практика у больных гемофилией. Повторные уколы в знакомое место облегчают продолжительное и профилактическое лечение. Большинство больных гемофилией предпочитают использовать вены в области локтя, потому что следы от инъекций там заметны меньше, чем при уколах в область кисти. Медицинские работники должны прислушиваться к мнению пациента по выбору места укола. Вена наполняется кровью и становится более заметной, если ее временно сжать выше места укола. Вену можно зажать рукой или жгутом, при этом руку можно, свесить вниз, чтобы кровь под действием силы притяжения лучше заполнила нужный сосуд. Легкое поглаживание или похлопывание по вене, согревание, сжимание-разжимание кулака или резинового кольца являются дополнительными приемами, помогающими попасть в вену. Некоторые пациенты перед уколом предпочитают втирать в кожу обезболивающие мази; другие считают это напрасным, поскольку вены становятся менее заметными. Подготовка и техника Внимательное отношение к гигиене играет существенную роль при проведении внутривенных уколов. Человек, производящий процедуру, в том числе пациент, лечащий себя сам, должен вымыть руки с мылом, перед тем как вынуть инструменты и поместить их на чистой рабочей поверхности. Сотрудники центров лечения гемофилии обычно советуют на этом этапе надеть хирургические (одноразовые) перчатки и не снимать их до конца процедуры. Необходимо протереть кожу в выбранном месте антисептическим раствором, как правило, это 70% спиртовой раствор хлоргикседина. Большая часть инструментов будет в стерильной упаковке, и эта стерильность должна быть сохранена, пока инъекция не закончена, и место не закрыто. Данную технику называют "асептической"; это просто означает, что к обработанной коже и вскрытой игле не прикасаются, избегая любого возможного загрязнения. Резиновые пробки пузырьков с концентратом фактора и растворяющей жидкостью обычно стерильны, если их крышечки не трогали, после удаления колпачков. Если у вас возникли сомнения, перед началом набора препарата протрите пробки антисептиком. Инструменты В настоящее время, по крайней мере, в развитых странах, существует широкий выбор одноразовых инструментов для внутривенных инъекций при проведении заместительной терапии. В развивающихся странах, известно о попытках многоразового использования внутривенных игл, канюль и шприцев. Это можно понять, учитывая достаточную дороговизну использования одноразовых инструментов в условиях строго ограниченного бюджета. Однако подобная практика неприемлема. Попытки стерилизации инструмента с маленькими отверстиями, загрязненного высохшей кровью содержат в себе высокую долю риск, и представляют реальную угрозу передачи вирусных инфекций, в том числе ВИЧ и гепатитов. Многоразовое использование игл, канюль и шприцев - не подходит для любой страны. Хотя при лечении гемофилии возможно применение любой иглы или канюли, лучший инструмент ежедневного использования, для детей и взрослых, маленькая одноразовая внутривенная игла (игла-бабочка). Игла настолько остра, что ее введение через кожу является фактически безболезненным. Благодаря крылышкам ее удобно держать и точно попадать в вену. Благодаря плоской форме, ее удобно фиксировать пластырем в случае ожидаемой продолжительной или повторной инъекции. Находясь в вене, игла настолько удобна, что не ощущается пациентом. Размер иглы зависит от размера пациента. Поддержание здоровья вен Иглу извлекают из вены уверенным, плавным и неторопливым движением. При этом не следует надавливать на место введения иглы. Прижимая извлекаемую иглу, вы можете повредить стенку вены, сделав невозможным повторное переливание в ту же вену на некоторое время. Легкое давление должно быть применено в течение приблизительно пяти минут, после извлечения иглы, это делается для предотвращения подкожного кровоизлияния. После инъекции в локтевую вену, руку лучше держать прямой, прижимая ватный тампон другой рукой. Кровотечение может возобновиться и привести к подкожному кровоизлиянию, если вместо этого тампон зажимать локтевым сгибом. На место укола нужно нанести чистую, гипоаллергенную повязку. Она может быть удалена через час или два, удобней всего это сделать при принятии ванны. Кожа в месте многократных уколов со временем становится жесткой и грубой. Ежедневное применение ланолинового крема поможет сохранить ее гладкой и эластичной, и сделает место инъекций менее заметным для окружающих. Не следует использовать воспаленные вены, вены кожа на поверхности которых покраснела, а также болезненные вены. Данные симптомы могут указывать на присутствие местной инфекции или тромбофлебита. Дальнейшее травмирование может закончиться долговременной или даже постоянной потерей пораженной вены для переливаний. И хотя дефицит восполняется постепенным развитием обходных каналов, они никогда не бывают столь же хороши как первоначальная вена для доступа. Всякий раз при появлении тромбофлебита следует безотлагательно лечить его с помощью местных обезболивающих препаратов и антибиотиков, и если есть показания, гормональными препаратами. Развитые мышцы - залог хороших вен. Регулярное использование кистевого эспандера, а также сжимание-разжимание резинового шара - простейшие способы достичь этого. Имплантируемые приспособления Для лечения кровотечений и с профилактической целью больные тяжелой формой гемофилии или болезнью Виллебранда нуждаются в частых внутривенных инъекциях концентратов факторов свертывания крови. Попасть в вену не всегда легко или возможно, особенно в детстве, когда вены малы и плохо просматриваются под слоем подкожного жира. У взрослых, после долгих лет лечения вены порой "изнашиваются", часто это случается после больших по продолжительности и объему случаев проведения заместительной терапии, например у больных с ингибиторной формой при иммунной толерантности. Вены, в которые слишком трудно попасть, становятся серьезным поводом для беспокойства у медперсонала, и особенно для пациента. Бывают случаи, когда венозный доступ невозможен, и по медицинским показаниям требуется другая форма доступа. Имеется множество имплантируемых приспособлений, которые могут использоваться в подобных ситуациях, одно из которых называют Порт-а-Кат. Это - разновидность катетера с портом на одном конце. После введения в вену порт позволяет проводить частые внутривенные инъекции без внутривенных уколов. В подобных обстоятельствах, можно рекомендовать имплантацию Порт-а-Кат. Все "за" и "против" внедрения порта должны быть досконально обсуждены, ибо есть риск кровотечения и инфекции. Вживление порта - хирургическая операция, проводимая под общим наркозом. Катетер вводится в вену на шее, с одним концом трубки, расположенным близко к сердцу. Порт на другом конце помещен на груди. Отверстие порта расположено прямо под кожей груди. После данной процедуры пациент обычно остается в больнице в течение нескольких дней, чтобы гарантировать отсутствие послеоперационного кровотечения, и позволить пациенту и его близким научиться обращению с приспособлением. Некоторым родителям маленьких детей порт может помочь привыкнуть к идее регулярного лечение их ребенка. Крепко удерживать громко плачущего малыша в течение проведения всей инъекции - нет ничего более тяжелого психологически. Некоторые родители сообщают, что порт вернул им свободу и независимость в жизни. Однако не стоит считать, что Порт-а-Кат навсегда решит проблемы родителей, дети которых находятся на домашнем лечении, поскольку в итоге им все-таки придется научиться попадать в вену, чтобы лечить их ребенка. Обычно, данные приспособления могут оставаться не более четырех лет. Нужно помнить, что существует ряд потенциальные проблемы, связанных с использованием этих устройств. Их возможно инфицировать, если не следовать особым правилам гигиены. Инъекции фактора должны проводиться, следуя строго асептической методике, включая местную дезинфекцию, мытье руки и применение стерильных перчаток. Если Порт-а-Кат инфицируют, может потребоваться его замена. Это значит, что нужна еще одна хирургическая процедура по удалению и замене порта. Возникают и другие проблемы - повреждение порта или трубки с разрывом или перегибом, в результате которых катетер отсоединяется от порта, а дальнейшее лечение становится невозможным. Порт должен быть заменен. Наконец, тромбоз в зонде, или в вене, в которой он находится, также встречается все чаще и чаще. Когда обычный доступ в вену становится действительно тяжелым, что, как правило, встречается у маленьких детей, находящихся на профилактике, имплантируемое приспособление может быть необходимо. Хотя детально вопросы применения Порт-а-Кат и подобных ему устройств не поднимаются в этой статье, стоит отметить, что катетеры могут быть жизненно необходимы, неся огромную долговременную пользу, при простоте и удобстве использования, облегчая, таким образом, жизнь пациента. Они позволяют проводить профилактическое лечение с самого раннего возраста и устраняют ряд поводов для беспокойства у семей больных гемофилией. С другой стороны, они могут быть источниками местной инфекции, сепсиса и тромбоза. По этим причинам, решение о вживлении приспособления не следует принимать поспешно, но основываясь на тщательной оценке состояния пациента. У взрослых с плохими венами, хирургическое создание аретрия-венозного шунта - альтернатива к использованию вживляемого приспособления. Устраивают шунт между малой артерией и близлежащей веной в предплечье. Последующее локализованное увеличение венозного давления предоставляет готовое место для лечения. Избавление от использованных инструментов Правильное избавление от использованных инструментов важно для того, чтобы защитить окружающих от заражения заболеваниями, передающимися через кровь. Иглы никогда не должны повторно вкладываться в свою оригинальную упаковку до утилизации, потому что зачастую, как показывает практика, посторонние укалываются ими. Любые используемые иглы или небольшие наборы для внутривенных переливаний, должны быть помещены в специальную коробку. Если коробка достаточно велика, в нее можно также положить и шприц. Весь другое оборудование, включая тампоны и использованные флаконы, нужно положить в пластиковый мешок и передать в ваше лечебное учреждение для утилизации. Использованный инструмент не следует никогда выбрасывать вместе с обычными бытовыми отходами.

1 2 3 4 5 Категория: научные публикации | Добавил: игорь (01.03.2008)

Просмотров: 3544 | Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0

Зарег. на сайте
Всего: 24553
Новых за месяц: 0
Новых за неделю: 0
Новых вчера: 0
Новых сегодня: 0
Из них
Администраторов: 2
Модераторов: 0
Проверенных: 0
Обычных юзеров: 24551
Из них
Парней: 24493
Девушек: 60